医疗事故中的过失申请
医疗事故中的过失申请怎么写呢?不知道的小伙伴来看看小编今天的分享吧!
医疗事故中的过失申请书写格式:
1、申请人的基本信息,包括姓名、身份证号码、住址、联系电话等等。
2、申请事项。
3、事实和理由,写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。
4、附证据材料。
5、签字并标明日期。
这是医疗事故中的过失申请的模板,希望对您有帮助。您也可以点击这里直接下载文档
申请人:_________________,性别:_________________,出生年月:______________年_____月,民族:______________族,工作单位:______________,职业:__________________,住址:_________________,联系电话:_____________。
被申请人:_________________单位名称:_____________(要写全称),地址:________________,联系电话:_____________。
法定代表人(负责人):_________________姓名:__________________,职务:________________。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
_____________年_____月_____日,申请人到被申请人处就诊,因____________________________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
_________________县(区)卫生局
申请人:______________
_____________年__________月__________日
附:证据材料
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